Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergen theimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Bei Phantomschmerzen werden Schmerzen in einen nicht mehr vorhandenen Körperteil, also außerhalb des Körpers projiziert bzw. dort empfunden. Theoretisch können Phan tomschmerzen nach allen chirurgischen oder traumatischen (= unfallbedingten) Entfernungen (Amputationen) eines Körperteils auftreten, so z.B. Brust, Zunge, Nase, Penis, Hoden oder Klitoris, praktisch sind aber nur die Extremitäten (= Arme, Beine) betroffen.

Das Risiko, daß es zu Phan tomschmerzen kommt, ist ungleich größer, wenn bereits vor der Amputation im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische Entzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.

Die Zahlenangaben, in wie viel Fällen nach einer chirurgischen oder traumatischen (= unfallbedingten) Entfernung eines Körperteils Phan tomschmerzen auftreten, sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987).

Zwischenzeitlich ist bekannt, daß Phan tomschmerzen vorgebeugt werden kann, in dem bei der entsprechenden Operation zur Schmerzausschaltung eine Regionalanästhesie (= Betäubung von Nerven leitungen) durchgeführt wird.

Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) der Phan tomschmerzen liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947).
Der Einsatz weiter unten beschriebener Nervenblockade techniken wird von nicht wenigen Ärzten als nutzlos bezeichnet (ohne es ausprobiert zu haben), weil sie der Auffassung sind, daß diese Schmerz art zentral im Rückenmark entsteht und deshalb durch "periphere" Nervenblockaden nicht zu beeinflussen ist. Die eigene, jahrelange Erfahrung zeigt aber, daß dem nicht so ist, schon vielen Patienten konnte mit dieser Methode geholfen werden.

• Wie von uns wegen den guten Behandlungserfolgen schon seit 1984 angenommen, haben Forscher inzwischen herausgefunden, daß die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen tatsächlich direkt im betroffenen Nerv entstehen und nicht wie bislang vermutet, im zentralen Nervensystem (Rückenmark, Gehirn) (Journal of Neurophysiology, die deutsche Beschreibung finden Sie hier: http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Bei Phantomschmerzen liegen sog. neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen) vor. Bei dieser Schmerz art ist das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Ner veneigenschmerz“.

Phan tomschmerzen, die von schmerzlosen Phantomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich die Phan tomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellt.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf der angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phan tomschmerzen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.

Bezüglich der Phantomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopef fekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Hand direkt am Oberarm stumpf oder der Fuß direkt am Oberschenkel stumpf empfunden wird.

Es sei noch darauf hingewiesen, dass das Auftreten von Phan tomschmerzen nicht den (Teil-) Verlust einer Extremität (= Arm oder Bein) voraussetzt. Diese können auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) entstehen, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriss (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerzen".

Nicht selten bestehen neben Phan tomschmerzen auch Stumpfschmerzen.

Behandlung

1. Besonders anfallsartigen, einschießenden Phan tomschmerzen sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei diesen Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskele ntspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung weder bei St umpf- noch Phan tomschmerzen überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).

2.Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch bei Phantomschmerzen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei diesem Schmerz hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3.Nervenblockaden (Les er et Hefermann 1988, Les er et Brückner) bei Phan tomschmerzen:
Bei Phan tomschmerzen im Bereich der Ar me wiederholte axilläre Plex usblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Armamputation ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Plex usblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich).
Bei Phan tomschmerzen im Bereich der Be ine zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiad icus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Les er et al. 1987), bei hoher Beinamputation oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kontinuierliche Periduralblockade (= rücken marknahe Blockade) mit Katheter*.
In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4.Wenn bei Phantomschmerzen lumbale (= den Kreuzbereich betreffende) Grenzstrangblockade n (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwirbelsäule) wirksam sind, so es es lohnend, die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknah) Blockade mit Katheter* durchzuführen. Bei einer Armamputat ion können Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.

5. Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrische, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte bei Phan tomschmerzen auch die kontralaterale Extremität (= Arm / Bein gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte.

6. Bei Phantomschmerzen sollten außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Die früher bei Phan tomschmerzen empfohlene Thalamotomie (= elektrische „Verkochung“ einer schmerzleitenden Umschaltstelle im Gehirn) mit einem zu hohen Risiko behaftet (Thoden 1987). Nachresektionen (= weitere operative Teilentfernung) des Stumpfes sind allenfalls vorübergehend wirksam.

Flankierende Maßnahmen:

Oftmals lässt sich auch bei Phantomschmerzen durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987).
Auch die Akupunktur kann bei Phan tomschmerzen zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden, regelmäßig ist auch ein Schmerzbewältigungstraining hilfreich.
Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit St umpf- und / oder Phantomschmerzen im Hinblick auf Schmerzmittelabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) oder gar -abhängigkeit (gilt z.T. auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich eine stationäre Entzugsbehandlung ein.

Bei längerfristig bestehenden Phan tomschmerzen ist davon auszugehen, dass bereits ein Chronifizierungsgrad II, meist sogar III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen Interventionen erfolgen.

Erläuterungen:

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden.
Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Phantomschmerzen.

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.eu (einfach anklicken).

Die Klinik im Film - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

Wer zahlt eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchenkönnen.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. - Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

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www.phantomschmerzen.de www.phantomschmerzen.de/gesichtsrose <strong>Phantomempfindungen</strong>